الف) كليات طرح

۱- عنوان‌ طرح‌ به ‌فارسي :

۲- عنوان طرح به انگليسي :

۳-  نوع طرح :      بنيادي          كاربردي           توسعه اي         خدماتي            كپي‌سازي                             

۴- مجري طرح :

نام و نام خانوادگي :               مدرك تحصيلي :                      مرتبه علمي و سمت :  

۵- همكاران اصلي طرح :

نام و نام خانوادگي :           مدرك تحصيلي :                           مرتبه علمي و سمت : 

نام و نام خانوادگي :           مدرك تحصيلي :                           مرتبه علمي و سمت : 

۶-  اعتبار كلي طرح :        ريال هزينه پرسنلي                                 ريال ساير هزينه ها

۷- زمان اجراي طرح به ماه  :

۸- محل اجراي طرح :  

۹ – منابع تامين كننده بودجه : 

۱۰- خلاصه طرح :  

ب) مشخصات مجري و همكاران اصلي طرح :

۱- نام و نام خانوادگي :    به عنوان :      مجري                          همكار اصلي

 مدرك تحصيلي :                  سازمان محل خدمت :             

 نوع استخدام : 

۲- آدرس و تلفن محل كار:

۳- آدرس و تلفن منزل :

۴- آدرس پست الكترونيكي :

۵- سوابق علمي ، تخصصي و تحقيقاتي : 

۱-۵ – مندرج تحصيلي و تخصصي ( كارشناسي و بالاتر )

۲-۵ – اهم فعاليتهاي تحقيقاتي پايان يافته و يا در حال  اجراء و تاليفات در ارتباط با موضوع طرح  

·              اين فرم براي مجري و هريك از همكاران اصلي طرح بطور جداگانه تكميل و ضميمه شود .

ج)  اطلاعات تفصيلي طرح :

۱- تشريح طرح و ضرورت اجراي آن :

۲-فعاليت ها و اقدامات طرح :

۳- سابقه اجرائي يا طرح هاي مشابه در ايران يا خارج از كشور با ذكر مأخذ :

۴- زمانبندي طرح :

۵- مقاطع و محتوي گزارشهاي طرح :

د) هزينه هاي طرح :

۱- هزينه پرسنلي :

۲- هزينه مسافرت هاي ضروري ( شامل هزينه بليط و امكانات ) :

۳- هزينه دستگاهها ، وسايل و مواد مورد نيازكه بايد از محل اعتبار طرح خريداري شوند :

۴- آيا براي پيشبرد طرح ، نياز به همكاري با موسسات ديگر مي باشد ؟ 

     بلي                                خير

نام موسسه :                          نوع همكاري :                            هزينه مربوطه :

۵- ساير هزينه ها:

۶ – كل هزينه ها :

تاريخ :                                   امضاء مجري :