الف) کلیات طرح

1- عنوان‌ طرح‌ به ‌فارسی :

2- عنوان طرح به انگلیسی :

3-  نوع طرح :      بنیادی          کاربردی           توسعه ای         خدماتی            کپی‌سازی                             

4- مجری طرح :

نام و نام خانوادگی :               مدرک تحصیلی :                      مرتبه علمی و سمت :  

5- همکاران اصلی طرح :

نام و نام خانوادگی :           مدرک تحصیلی :                           مرتبه علمی و سمت : 

نام و نام خانوادگی :           مدرک تحصیلی :                           مرتبه علمی و سمت : 

6-  اعتبار کلی طرح :        ریال هزینه پرسنلی                                 ریال سایر هزینه ها

7- زمان اجرای طرح به ماه  :

8- محل اجرای طرح :  

9 – منابع تامین کننده بودجه : 

10- خلاصه طرح :  

ب) مشخصات مجری و همکاران اصلی طرح :

1- نام و نام خانوادگی :    به عنوان :      مجری                          همکار اصلی

 مدرک تحصیلی :                  سازمان محل خدمت :             

 نوع استخدام : 

2- آدرس و تلفن محل کار:

3- آدرس و تلفن منزل :

4- آدرس پست الکترونیکی :

5- سوابق علمی ، تخصصی و تحقیقاتی : 

1-5 – مندرج تحصیلی و تخصصی ( کارشناسی و بالاتر )

2-5 – اهم فعالیتهای تحقیقاتی پایان یافته و یا در حال  اجراء و تالیفات در ارتباط با موضوع طرح  

·              این فرم برای مجری و هریک از همکاران اصلی طرح بطور جداگانه تکمیل و ضمیمه شود .

ج)  اطلاعات تفصیلی طرح :

1- تشریح طرح و ضرورت اجرای آن :

2-فعالیت ها و اقدامات طرح :

3- سابقه اجرائی یا طرح های مشابه در ایران یا خارج از کشور با ذکر مأخذ :

4- زمانبندی طرح :

5- مقاطع و محتوی گزارشهای طرح :

د) هزینه های طرح :

1- هزینه پرسنلی :

2- هزینه مسافرت های ضروری ( شامل هزینه بلیط و امکانات ) :

3- هزینه دستگاهها ، وسایل و مواد مورد نیازکه باید از محل اعتبار طرح خریداری شوند :

4- آیا برای پیشبرد طرح ، نیاز به همکاری با موسسات دیگر می باشد ؟ 

     بلی                                خیر

نام موسسه :                          نوع همکاری :                            هزینه مربوطه :

5- سایر هزینه ها:

6 – کل هزینه ها :

تاریخ :                                   امضاء مجری :