مالك : خانم/آقاي …………………………………………… فرزند آقاي ………………………………………. داراي شناسنامه شماره……………………………. صادره از ………………………………  متولد ………………………………  ساكن:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. متمتع از حق(صاحب حق) : خانم/آقاي ……………………………… فرزند آقاي ……………………….. داراي شناسنامه شماره ………………………………….. صادره از ……………………………………. متولد……………………. ساكن : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

حق الارتفاق: عبور از راه اختصاصي احداثي در ملك پلاك شماره ………………. فرعي …………. از …………. اصلي واقع در اراضي زراعي ……………….. جزء حوزه ثبتي ……….. از محدوده و مورد ثبت سند مالكيت شماره ………………. مورخ ………….. صفحه ……… جلد ……….. به شماره چاپي …………….. صادره به نام و ملكي مرقوم كه در ضلع شرقي ملك مزبور معبر موصوفه به عرض ……………….. متر و بطول …………….. متر مربع احداث گرديده و صرفاً متمتع از حق مي تواند به رايگان جهت امور زراعي خود در زمين منتهي به آن راه عبور و مرور نمايد كه بهرحال اين حق مانع از استفاده مال از آن راه نمي باشد.

شروط: ۱- متمتع از حق به هيچ صورت حق ندارد موضوع حق الارتفاق را ولو آنكه ملك خود را به ديگري به هر نحوي انتقال داده باشد،منتقل نمايد. ۲- متمتع از حق نبايد موجبات مسدود كردن راه را ولو بصورت فرضي يا طولي بعضاً يا تماماً به هيچ صورت فراهم نمايد و در صورت مشاهده توليد مزاحمت به منظور مسدود كردن آن مالك حق رجوع از اذن خود دارد. ۳- چنانچه بنا به هر دليل متمع از حق ملك خود را كه عبور از آن از حق الارتفاق متن است به ديگري منتقل نمايد مالك حق رجوع از اين اذن را دارد و مي تواند مانع عبور گردد. ۴- مالك مي تواند هر وقت را كه بخواهد از اذن خود رجوع نموده مانع عبور متمتع از حق گردد. ۵- كليه مخارج لازم براي تمتع از حق به عهده متمتع از حق(صاحب حق)مي باشد كه بايد از مال خويش بپردازد. ۶- مالك حق دارد هرگونه تصرفات كه باعث تضييع يا تعطيل حق الارتفاع مزبور باشد بهر صورت بنمايد و به اين ترتيب از سوي صاحب حق مأذون به آن است و صاحب حق(متمتع از حق) حق رجوع از اين اذن را ضمن العقد از خود اسقاط نمود.

محل امضاء مالك:                                     محل امضاء متمتع از حق(صاحب حق)