مالک : خانم/آقای …………………………………………… فرزند آقای ………………………………………. دارای شناسنامه شماره……………………………. صادره از ………………………………  متولد ………………………………  ساکن:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. متمتع از حق(صاحب حق) : خانم/آقای ……………………………… فرزند آقای ……………………….. دارای شناسنامه شماره ………………………………….. صادره از ……………………………………. متولد……………………. ساکن : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

حق الارتفاق: عبور از راه اختصاصی احداثی در ملک پلاک شماره ………………. فرعی …………. از …………. اصلی واقع در اراضی زراعی ……………….. جزء حوزه ثبتی ……….. از محدوده و مورد ثبت سند مالکیت شماره ………………. مورخ ………….. صفحه ……… جلد ……….. به شماره چاپی …………….. صادره به نام و ملکی مرقوم که در ضلع شرقی ملک مزبور معبر موصوفه به عرض ……………….. متر و بطول …………….. متر مربع احداث گردیده و صرفاً متمتع از حق می تواند به رایگان جهت امور زراعی خود در زمین منتهی به آن راه عبور و مرور نماید که بهرحال این حق مانع از استفاده مال از آن راه نمی باشد.

شروط: 1- متمتع از حق به هیچ صورت حق ندارد موضوع حق الارتفاق را ولو آنکه ملک خود را به دیگری به هر نحوی انتقال داده باشد،منتقل نماید. 2- متمتع از حق نباید موجبات مسدود کردن راه را ولو بصورت فرضی یا طولی بعضاً یا تماماً به هیچ صورت فراهم نماید و در صورت مشاهده تولید مزاحمت به منظور مسدود کردن آن مالک حق رجوع از اذن خود دارد. 3- چنانچه بنا به هر دلیل متمع از حق ملک خود را که عبور از آن از حق الارتفاق متن است به دیگری منتقل نماید مالک حق رجوع از این اذن را دارد و می تواند مانع عبور گردد. 4- مالک می تواند هر وقت را که بخواهد از اذن خود رجوع نموده مانع عبور متمتع از حق گردد. 5- کلیه مخارج لازم برای تمتع از حق به عهده متمتع از حق(صاحب حق)می باشد که باید از مال خویش بپردازد. 6- مالک حق دارد هرگونه تصرفات که باعث تضییع یا تعطیل حق الارتفاع مزبور باشد بهر صورت بنماید و به این ترتیب از سوی صاحب حق مأذون به آن است و صاحب حق(متمتع از حق) حق رجوع از این اذن را ضمن العقد از خود اسقاط نمود.

محل امضاء مالک:                                     محل امضاء متمتع از حق(صاحب حق)